编者导语：
李神经群是大家的，本着普及与提高，提供教学病例，开拓临床思维，既有疑难病例，又有临床常见病，就像总群主今天提供的病例，希望大家踊跃发言，从中受益，谢谢！
01病历摘要患者男、47岁。主诉：头痛，间断性头晕50天余。患者于50天前起无明原因出现头痛，头顶痛，伴头晕，无实物旋转和自身不稳感，伴有恶心、非喷射状。自觉后枕部、颈部肌肉发紧，右眼胀痛，持续不缓解。咳嗽，行走约10分钟后头痛、头晕感加重。医院，诊断为脑血管狭窄和眩晕综合征，给予扩血管等药物治疗症状无明显缓解。医院给予地塞米松等治疗，头痛及后枕肌肉发紧感、右眼胀痛感明显缓解。但打喷嚏、咳嗽时及长时间行走、久坐时仍出现头痛、头晕，持续数分钟后可缓解、好转。8天前又突发眩晕，自感天旋地转、恶心呕吐，症状持续数秒后好转。门诊以头痛、头晕待查收入院。
查体：神经系统未发现阳性体征。
化验：三大常规正常。同型半胱氨酸、凝血、B12、叶酸、甲状腺功能、肝肾功能、电解质、肌酶谱、血糖、艾滋、梅毒等均阴性（正常）。
头颅MR（医院）：未发现异常。心脏B超：正常。头颅CT：正常。脑电图：正常。眼震电图：平衡功能正常；双侧半规管功能正常。腰穿脑脊液(外院)：淡黄色；常规、生化、细胞学正常。
各位老师精彩发言
郭荷娜：
中年男性，头晕头痛，右眼胀痛，后颈部不适感，头痛与体位有关，激素治疗有效，神经系统查体无阳性体征。定位：脑脊液循环系统？脑膜？定性：非特异性炎症？肉芽肿性疾病？肿瘤？低颅压综合症因颅压过低，活动时可牵拉后组颅神经，甚至刺激脑干，引起头痛、头晕及脑干症状，但无法解释眼球胀痛。
CNO交大一附院神内浩玉?是啊，占位刚我也考虑了，但患者头痛头晕均于站立位时出现，与占位引起的高颅压不符合，除非是脑室占位Bruns综合症浩玉：
中年男性，间断头痛头晕月余急性发作，运动时加重怀疑颅压问题！定位颅内，定性，低颅压综合症？占位？感染？血管畸形？免疫？需要脑脊液头颅磁共振。
李雪：
第一次的头痛，头晕考虑颅内压力改变引起，炎症的可能性大，第二次头晕应归结为周围性眩晕的可能性大。
桂月江：
首发以头痛症状为主，咳嗽活动后加重，倾向于高颅压所致。伴右眼胀痛，视力无影响，眼内压升高？伴后枕部及颈部肌肉发紧，提示高位颈髓或枕大、耳小？再次发作为前庭系统异常，无眼震？前庭神经？延髓？激素治疗有效提示炎性脱髓鞘可能，GQ1b？
阴均涛：
前面的症状提示颅压高引起的头痛，激素后好转，炎症？期待核磁+MRV及腰穿！后面眩晕是一个病？还是合并良位？感觉这个病人的核心是头痛，眩晕可能是长期卧床后合并良位
廉迎阳：
头痛+颈部紧张痛+活动后加重伴有头晕，无脑膜刺激征，定位考虑大脑或颈椎，需要头MRI和颈部MRI
杨兰：
病例特点，患者中年男性，急性起病，慢性病程，以头痛.头晕.后颈部不适为主症，查体无脑膜刺激征，定位脑膜，后循环，定性炎性，变性.副肿瘤？需要完善腰穿，核磁。眼部疾病，及颈椎不适等疾病带排出。
徐铅辉：
咳嗽性头痛+脑膜刺激症，考虑脑膜刺激，有直立体位性加重头痛，低颅压头疼基本可确定，低颅压后十二对卢神经理论上都可以受到牵拉，头晕、呕吐、行走不稳等。增强头颅mri可以了解脑膜有无均匀强化及垂体充血。
刘东涛：
咳嗽及行走加重，说明是不是活动后导致颅压升高，有没有可能是颅内静脉问题，看看MRV几腰穿结果。后面出现眩晕，持续时间较短，考虑周围性眩晕可能。
刘素芝：
头痛、头晕、右眼痛，咳嗽站立加重，考虑颅内压异常，激素有效，免疫相关，又出现头晕视物旋转恶心呕吐，病变累及前庭，期待头颅MR及腰穿
柳宏伟：
中年男性+急性起病+反复发作+进行性加重+假性眩晕（头晕+无视物旋转+自身不稳感）+高颅内压（头痛+恶心+呕吐+右眼胀痛，又无视乳头水肿呢？）+颈枕交界区（）枕部、颈部肌肌肉）+于劳累、咳嗽、打喷嚏时加重+改善循环循环未见好转+给予激素有所好转+查体未见阳性体征。
颅内压增高原因：
1、脑脊液循环障碍（蛛网膜囊肿？硬脑膜肥厚？表皮样肿瘤？大枕大池？脑膜瘤？低颅压？）
2、脑脊吸收障碍
3、脑脊液产生增多
4、脑膜炎症（细菌？真菌？病毒？梅毒？艾滋病？布氏？李斯特？结核？）
5、脑膜癌（脑膜转移瘤？来自于肺？乳腺癌？黑色素瘤？）
6、脑实质占位临近脑膜附近（淋巴瘤？胶质瘤？）
7、静脉回流障碍（静脉窦血栓？硬脑膜动静脉瘘？）
现病史比较少，建议提检：头部核磁平扫+弥散，腰穿脑脊液指标。
王伟：
中年慢性+亚急性发病，间断头痛头昏（个人认为并非头晕）+右眼痛+行走中加重+激素治疗有效，定位，不好说，定性：炎症免疫性，初步诊断，MS
翟志刚：
我怀疑首先低颅压头痛，患者基本是立位时头痛，后输液补液后好转，后又加重，脑干小脑系统下沉出现眩晕！眼痛不好解释。
刘国正：
头痛、头晕，尤其与体位相关的头痛，无神经定位损害体征，似乎糖皮质激素有效，低颅压性头痛？
李真：
我考虑起病初期患者从在后颅窝高颅压（后枕部头痛，伴恶心，呕吐，头晕，腹压增高症状加重，以及眼部胀痛，静脉回流受阻），应用激素症状改善，后期症状反复
贾丽华：
根据头痛头晕与体位有关，咳嗽加重，考虑低颅压可能性大。激素治疗有效，需排除肥厚性硬脑膜炎，建议CT或MRI强化
黄镪：
定向，头痛，头晕好像是神经科的情况；定位：没有阳性定位体征，仅有的症状如体位性（或腹压升高诱发）的头晕联合后枕部肌肉紧张，考虑颅内压减低及C2-3牵拉所致；右眼胀痛及激素后缓解病史提示右侧框内，右侧海绵窦可有占位或局灶炎症存在。定性，特发性低颅压？（资料尚需补充，如强化MRI，CSF压力及检查结果）
申永国：
头疼、头晕、活动后加重，与低颅内压有关，求脑水结果。用激素有效，是否与免疫有关？
许波：
有无外伤史、感染史，考虑低颅压头痛、脱髓鞘性疾病，此外颅脑TCD及MRA检查排除脑动脉狭窄后代偿性扩张造成的头痛，一点个人小小意见‘
赵秉清：
中年男性，头痛+枕部、颈部肌肉发紧+右眼胀痛+咳嗽，行走约10分钟后头痛、头晕感加重。不能除外低颅压性头痛。需行头颅增强核磁。另外患者有无耳鸣、耳部发闷感？
张海霞：
中年男性，慢性起病，表现为间断性头痛、头晕，立位明显，同时有右眼胀痛，后枕部及颈部肌肉发紧，久坐、咳嗽、打喷嚏等头痛明显，考虑低颅压性头痛可能性大，定位：颅内痛民结构。定性：1.炎症2.脱髓鞘3.副肿瘤性。
郭荷娜：
低颅压时脑脊液红细胞数可增多是因为脑脊液低压状态导致脑膜高度水肿，随后红细胞及血浆蛋白渗出到蛛网膜下腔，之后也可黄变，所以脑脊液淡黄可解释，个人还是支持低颅压，想看脑膜有无强化。
易晓静：
改患者头痛与压力相关，咳嗽，打喷嚏加重，说明压力增高时头痛，同时合并右眼疼痛，觉得需要查海绵窦部分，觉得还是需要查个血管造影，但同时感颈部及枕部肌肉发紧，会不会可能有脑膜刺激症状，同时觉得还需排除脑室系统如与体位相关的恶性眩晕，如肿瘤，寄生虫等
党博：
初看貌似静脉窦血栓，但腰穿压力不高，发作性头晕，脑室小，更像低颅压。咳嗽加重。
黄镪：
弥漫性脑膜强化，跳坑特发性颅内压减低（脑脊液瘘）治疗采用血贴疗法。的确影像学需要和肥厚性硬脑膜炎鉴别，但是后者没有颅内低压的表现，尤其是体位性头痛和颈部神经根激惹现象。
宋兴旺：
低颅压的病理生理学认为是脑组织容量的减少，启动代偿的话，脑实质动脉难得改变，但是静脉系统尤其静脉窦还是可以改变的，导致一系列的影像学改变。
江桂华：
由于颅压低，脑组织回缩，为了填补空隙，脑膜表面静脉血管广泛扩张，形成广泛脑膜增厚的征象，记住，是表面血管扩张导致
总群主
入院后复查脑脊液：常规生化细胞学正常。抗酸染色、墨汁染子正常。脑脊液压力：60mmH2O.低颅压的患者头颅MRI增强：显示广泛性弥漫性脑膜增厚。硬脑膜增厚并强化硬脑膜弥漫性对称性增厚并线样强化是IHS的特征性表现,幕上及幕下硬脑膜均有累及,无软脑膜受累。静脉窦及脑静脉扩张上矢状窦及窦汇窦腔扩张,横截面呈“O”形或弧形后凸。
这个病人应该诊断考虑为：低颅压综合症。
李会琪：
自体血补片体血补片治疗。通过硬膜外逐滴输入20ml自体血，增加脑脊液压力，从而缓解症状，填补硬膜空缺。如果脑脊液漏定位明确，血补片可靶向脊椎漏液水平，否则选择在腰椎水平“盲注”。血补片疗效不一，首次治疗后约有30%患者获益，重复治疗可能最终缓解症状。对于20ml自体血补片疗法无效的患者也可尝试ml自体血补片。
南非象：
自体血补片体血补片治疗。通过硬膜外逐滴输入20ml自体血，增加脑脊液压力，从而缓解症状，填补硬膜空缺。如果脑脊液漏定位明确，血补片可靶向脊椎漏液水平，否则选择在腰椎水平“盲注”。血补片疗效不一，首次治疗后约有30%患者获益，重复治疗可能最终缓解症状。对于20ml自体血补片疗法无效的患者也可尝试ml自体血补片。
海儿:
脑干下沉，C2、3水平有CSF漏的影像
马踏踏:
低颅压的病理生理学认为是脑组织容量的减少，启动代偿的话，脑实质动脉难得改变，但是静脉系统尤其静脉窦还是可以改变的，导致一系列的影像学改变
李神经:
这个病人应该诊断考虑为低颅压综合症。
江桂华:
由于颅压低，脑组织回缩，为了填补空隙，脑膜表面静脉血管广泛扩张，形成广泛脑膜增厚的征象，记住，是表面血管扩张导致
静脉窦增宽（静脉窦及脑静脉扩张上矢状窦及窦汇窦腔扩张,横截面呈“O”形或弧形后凸。）静脉窦及脑静脉扩张上矢状窦及窦汇窦腔扩张,横截面呈“O”形或弧形后凸。
视乳头为凹陷型，侧脑室前角也可以认为是扩大的
硬脑膜弥漫性对称性增厚并线样强化
编辑：CEO王津存.12.23
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