作者：李琦宋姗珊
校审：裴增杨
影像学检查及资料由本院影像科主管袁雪梅医生提供
特此感谢！
病例回顾病史病犬为约个月，体重33.7kg，未绝育的雌性金毛犬。主人描述从小就有尿淋漓的现象，最近一段时间症状加重年0月及年月发情于年月3日医院就诊。了解病史之后进行一系列临床检查临床检查体格检查
根据主诉，进行基础检查，发现尿淋漓症状明显，腹部阴门周围毛发潮湿，皮肤微红。
其他无殊。
临床生理学检查
血液学检查、血清生化检查、凝血功能检查未见明显异常。
我们接着往下查
影像学检查
全腹B超检查（见附图），超声报告如下：
双肾轮廓平滑，左侧肾盂结构失常，肾盂和输尿管腔内大量无回声液性暗区。输尿管直径约为.65-.77cm，左侧输尿管与子宫体伴行，并进入盆腔，末端无法探及，左肾长约为6.66cm；右肾皮髓质分界清晰，长度约为7.04cm（30-34kg犬参考范围为6.-8.7cm）。
肝脏、脾脏、膀胱、子宫等器官未见明显异常。
超声提示：左侧肾盂和输尿管严重积水，异位输尿管。
经过超声检查我们找到了
异常所在和发病的关键点
根据超声结果，我们进行了如下检查
X线片
（详见历史推送《无奖竞猜！三张X线造影，你能否看出其中的猫腻！？》）
静脉尿路造影和逆行性尿道造影X线片结果提示：左肾肾盂、肾实质及左侧输尿管高密度阴影，左侧输尿管扭曲、扩张，近端直径约4mm-22mm。
根据超声检查和X线片结果，我院给出初步诊断左侧肾脏及输尿管严重积水、左侧输尿管异位、左侧巨输尿管
治疗经与动物主人充分沟通后，决定对病犬实施
左侧肾脏及输尿管摘除术
术后护理
持续住院治疗7天，病犬状态良好，阵痛管理后，食欲尚可。年2月6日至年2月日，轻度尿血，尿血程度持续减轻。年2月日复查生化肾脏功能。该犬肾脏指标BUN、CREA轻度升高，考虑跟肾脏摘除术有关（见下表）。2月2日，病犬状态良好。仅给予口服及皮下注射药物治疗，停止给以静脉输液，于当日晚办理出院。
检测项目
检测结果
参考范围
单位
BUN
43
7-27
mg/dL
CREA
2.2
0.5-.8
mg/dL
BUN/CREA
20
生化肾脏功能检查
术后追踪
、出院后一周：该犬精神及食欲良好，排尿正常。
2、术后一个月及三个月该犬精神及食欲良好，排尿正常，无明显并发症。
讨论
异位输尿管(ectopicureters)是指输尿管末端的先天畸形，一侧或双侧输尿管在膀胱外部排空。输尿管异位大致分为四类（如下图所示）。该病例属于图中B型异位输尿管。
A.膀胱壁内性B.膀胱壁外性C.输尿管双开口D.输尿管沟
图引自Smallanimalsurgery,ed2,St.Louis
胚胎期泌尿系统发育异常可导致输尿管异位。伴随异位性输尿管可能发生一些其他的异常，例如：输尿管括约肌闭锁不全、膀胱发育不全、阴道前庭异常、输尿管囊肿等。[4]输尿管异位，母犬比公犬发病率高。对于母犬，异位的输尿管可能会开口于阴道、尿道、膀胱颈、子宫体或子宫角。对于公犬，因异位的输尿管可能开口于尿道，尿液可回流到膀胱，故尿失禁/尿淋漓特征可能不明显。由尿路逆行的慢性感染，常可引起肾盂肾炎、膀胱炎等。[2]西伯利亚爱斯基摩犬、戈登塞特犬、拉布拉多猎犬、迷你贵宾犬较为高发。对于出生后有尿失禁/尿淋漓史的幼年动物，也应怀疑是否有输尿管异位发生，终身尿失禁的老年动物也应考虑在内。[2]但一些老龄的动物确诊为异位输尿管时，其可能不出现尿失禁的症状。因此即使没有尿失禁的病史，鉴别诊断肾盂积水时，也应考虑先天性异位输尿管。[5]
对于诊断为异位输尿管的动物，建议通过输尿管切开术及输尿管膀胱吻合术进行纠正。
误区分析：
前篇推送中曾有不少兽医留言，怀疑该犬右肾缺失/右肾萎缩，主要是对逆行性尿路造影X线片中右肾不显影的判断。
但是需要明确的一点是：逆行性尿路造影是对尿道和膀胱进行造影，正常情况下，造影剂不会进入输尿管和肾脏。所以右肾不显影是正常的，反而显影的左肾及输尿管提示了异位输尿管的存在。
那么再分享一张逆行性尿路造影X线片
大家可以正确判断异常的部位了吗？
那么细心的朋友可能会提出疑问：为什么我们没有使用方案A：保肾手术（输尿管切开术及输尿管膀胱吻合术），而是选择方案B:摘除手术（左侧肾脏及输尿管摘除术）呢？
接下来是我们的权衡分析（前方高能，非战斗人员请迅速撤离！~）
、左肾存在病理性病变，伴随输尿管严重扩张。假如选择保肾手术，就算手术成功，左侧肾脏和输尿管能否恢复正常形态及功能是需要考虑的一大风险，其次该手术术后易发生输尿管肿胀、输尿管阻塞等不良预后，就算尿淋漓症状解决了，其仍然存在出现肾性、肾后性肾衰竭的可能，预后谨慎。
2、生化肾脏指标正常，B超右肾未见明显异常，说明右肾形态功能均正常，此时选择摘除左侧肾脏及输尿管手术，不仅可以解决尿淋漓症状，还可以同时把左侧的病变器官移除，解除风险，一劳永逸，预后良好。
3、手术难度、手术费用、预后判断、主人意愿……多方面因素综合考量，选择最优方案。
本病例中，我们在术后密切监控排尿及肾脏功能。该犬术后出现轻度尿血、生化肾功能（BUN、CREA）指标轻度上升的情况，在积极治疗一周后症状得到控制并明显改善。术后一个月及三个月电话回访，该犬生活质量提升，未见明显并发症出现。
最终诊断
左侧输尿管异位伴随左侧肾脏及输尿管严重积水、左侧巨输尿管
参考文献
.MaryK.Q.SmallAnimalSurgerySecrets,2ndEdition-ECTOPICURETERS
2.FossumTWSurgeryofthekidneyandureter.InFossumTW,editor:Smallanimalsurgery,ed2,St.Louis,Mosby,pp-.
3.LambCR,GregorySPUltrasonographicfindingsin4dogswithectopicureter.VetRadiolUltrasound39:28-,.
4.Barthez,PY,etal.Ureteralobstructionafterureteroneocystostomyindogsassessedbytechnetium(Tc99m)diethylenetriaminepentaaceticacid(DTPA)scintigraphy.VetSurg.,.
5.Steffye,MA,Brockman,DJCongenitalectopicuretersinacontinentmaledogandcat.JAmVetMedAssoc,,.
6.Sutherland-Smith,J,Jerram,RM,Walker,AM,etal.Ectopicuretersandureterocelesindogs:presentation,cause,anddiagnosis.Compend.26,.
7.赵天旭，谢琨，高国斌犬静脉尿路造影诊断输尿管异位病例《中国兽医杂志》20年02期
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